Reajuste por sinistralidade no plano de saúde empresarial
Reajuste por sinistralidade é um dos mecanismos que o contrato coletivo de plano de saúde pode prever para a variação anual da contraprestação. Este guia explica o que a Resolução Normativa ANS nº 565, de 16 de dezembro de 2022, diz sobre o tema, a diferença entre contratos no agrupamento e contratos fora dele, e o que o RH e o Financeiro podem analisar. O tom é educativo. Não há índice, não há promessa de resultado e não há fórmula “pronta” que este texto possa aplicar ao contrato da sua empresa.
A fonte da norma é o texto publicado no portal do Ministério da Saúde, conferido em 13/11/2026. O contrato da empresa e eventuais normas posteriores prevalecem no caso concreto. A Absoluta Saúde é corretora, não operadora.
O que a RN 565/2022 diz sobre a sinistralidade
O art. 27 determina que os contratos de planos coletivos prevejam regras para a aplicação do reajuste. No inciso I, o contrato informa que mensalidades e tabela de novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do índice eleito pela operadora, apurado em doze meses consecutivos, e informa também a antecedência em relação à data-base. No inciso II, “na hipótese de ser constatada a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, este será reavaliado”, e “o nível de sinistralidade da carteira terá por base a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como o mês de assinatura do contrato”. No inciso III, o reajuste por sinistralidade “deverá ser procedido de forma complementar” ao índice do inciso I.
Três pontos práticos saem daí, sem esticar a norma:
- a sinistralidade, neste artigo, é uma proporção entre despesas assistenciais e receitas diretas, em uma janela de doze meses;
- ela é complementar ao índice previsto no inciso I, não um tema solto;
- a data-base de aniversário, nesse artigo, é referida como o mês de assinatura do contrato — o que reforça a importância de o RH anotar essa data (veja o guia de data-base).
Este guia não publica uma fórmula numérica além do que o art. 27 já descreve, nem um “alvo” de sinistralidade. Cada contrato e cada operadora detalham a conta na cláusula. A corretora ajuda a ler essa cláusula; não a substitui.
Agrupamento: menos de trinta beneficiários
O art. 37 torna obrigatório que as operadoras formem um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de trinta beneficiários, para calcular o percentual de reajuste desse agrupamento. O art. 38 diz que, ressalvada a hipótese do art. 39 (subagrupamentos por tipo de cobertura), a operadora calcula um único percentual para todo o agrupamento, independentemente do plano contratado.
O art. 37, § 1º, faculta incluir no agrupamento contratos com trinta ou mais beneficiários, se isso estiver em cláusula. O art. 35 lista casos em que o agrupamento não se aplica (entre eles, planos exclusivamente odontológicos e formação de preço pós-estabelecido).
A quantidade de beneficiários, para esse fim, é apurada anualmente no mês de aniversário do contrato (art. 40). Contratos não agregados recebem o reajuste de acordo com a cláusula vigente, nos termos do contrato (art. 41, § 3º).
Isso importa para o RH: um contrato pequeno, em regra, não “negocia um índice próprio” da mesma forma que um contrato fora do agrupamento lê a própria cláusula. O percentual do agrupamento deve ser divulgado pela operadora até o primeiro dia útil de maio, no site da operadora (art. 42). É um documento público que a empresa pode consultar.
Nenhum desses artigos autoriza esta página a afirmar que “sair do agrupamento é melhor” ou o contrário. São regras distintas. O diagnóstico do contrato diz em qual delas a empresa está.
O que o RH e o Financeiro podem analisar
Sem prometer resultado, uma pauta objetiva é:
- Confirmar se o contrato está no agrupamento ou fora dele, à luz dos arts. 37, 40 e 41 e da cláusula.
- Localizar, no contrato, o índice do art. 27, I, e o que a cláusula diz sobre sinistralidade.
- Guardar os boletos da primeira parcela reajustada, que devem trazer a data e o percentual aplicados (art. 32).
- Pedir à operadora o esclarecimento de como o valor foi calculado, com apoio da corretora na leitura. A RN 565, art. 43, prevê que a ANS pode solicitar à operadora a metodologia e os dados do cálculo do agrupamento; este guia não afirma que a empresa contratante tenha a mesma prerrogativa automaticamente. O pedido da empresa se apoia no contrato e no diálogo com a operadora.
- Preparar a renovação com antecedência, para essa leitura não começar na véspera da data-base.
O que este guia não faz
Não publica percentual histórico, não usa posts antigos do blog que falam em “evitar o reajuste” ou “blindar o orçamento” como referência, e não trata o reajuste de plano individual (que, na mesma RN 565, arts. 3º e 8º, depende de autorização e de índice máximo da ANS — regime distinto). Também não é assessoria jurídica nem atuarial.
Perguntas frequentes
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